Model DK

Form. Model D.K.   SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI : PUSKESMAS KENDIT ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA KENDIT NO. 36 KENDIT SITUBONDO INTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KAB. SITUBONDO BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : PUSKESMAS KENDIT I.       DATA PEGAWAI : 1.      Nama Lengkap : YANI RATNAWATI 2.      N. I. P. : 19850126 201001 2 002 3.      Pangkat / Golongan (ruang) : Pengatur Muda Tk.I, II/b 4.      T. m. t. Golongan (ruang) : 01 Juli 2011 5.      Tempat / Tanggal Lahir : Situbondo, 26 Januari 1985 6.      Jenis Kelamin **) : Wanita 7.      Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia 8.      Alamat Lengkap : -                                 RT. / RW. (RK)             : 02/01                                 Desa ( Kelurahan )         : Sumberkolak                                 Kecamatan                     : Panarukan                                 Kabupaten / Kotamadya : Situbondo 9.      T. M. T. Capeg. : 01 Januari 2010 10.  Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP dpk. II/PNSD. I/PNSD. I dpb. II/PNSD. dpk. II/PNSD II/PNS dpb. inst. lain (swasta) PNS dpk. Inst. Lain (swasta) PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat 11.  Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Negeri dpk. Jabatan semula). 12.  Digaji menurut ( PP / SK ) : No. 34 Tahun 2014  G. Pokok : Rp. 2.177.700,- 13.  Besarnya Penghasilan : Rp. 2.204.700,- 14.  Jabatan Struturil / Fungsi : Fungsional Umum 15.  Jumlah Keluarga tertanggung : - 16.  SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Pangkat 17.  Masa Kerja golongan :            10                Tahun                     03                   Bulan 18.  Masa Kerja keseluruhan :            10                Tahun                     11                   Bulan Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.       Mengetahui / Mengesyahkan                                                       Kendit, 01  Desember 2014                Kepala Instansi                                                                  Pegawai yang bersangkutan    ( drg. DINA FITRYA.M.Kes  )                                                     ( YANI RATNAWATI  )    NIP. : 19731026 200501 2 006                                                  NIP. : 19850126 201001 2 002 Catatan : * ) Instansi Induk adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung **) Coret yang tidak perlu -          dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I / II -          dpk. I / II dipekerjakan pada daerah TK. I / II -          dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan

dan dibawah ini data keluarga. dicetak dibelakang form model DK

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A.   KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

No.	Nama Isteri / Suami	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	N.I.P. / N.I.K.	Pekerjaan	Tanggal Perkawinan	Isteri / Suami Ke	Penghasilan  / Bulan
1

B.   ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunya pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

No.	Nama Anak	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Status Anak	Dari Isteri/ Suami Ke	Jenis Kelamin	Dapat/ Tidak Tunj.	Sudah / Belum		Masih/Tidak Sek./Kuliah	Putusan Pengadilan (Khusus aa)
								Kawin	Bekerja
1	Muhammad Akbar Nurdaffa. P	Situbondo	21 Nopember 2011	Ak	I	L	DPT	BLM	BLM	BLM
2
3

Kalo mau download, klik disini